Cогласие на медицинское вмешательство
Я, ________________________________(ФИО гражданина либо законного представителя), «__» ____________________________ ____ г. рождения (дата рождения гражданина либо законного представителя), зарегистрированный по адресу: ____________________________________ (адрес регистрации гражданина либо законного представителя), проживающий по адресу ___________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем), «__» ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем) ______________________________ (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи
лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР КРАСОТЫ «БЬЮТИМЕД» Медицинским работником ______________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
